Weblog Zorg en Welzijn

Vaak heb ik van begeleiders gehoord dat ze beter niet met mij in “discussie” kunnen gaan, om zo te voorkomen dat ik flip. Hier op de opnameafdeling is “zeer directief” zelfs het behandelmotto geworden ongeveer, maar ook op het trainingshuis moest men ervoor waken niet te snel met mij in een oeverloze discussie over allerlei kleine dingen verzeild te raken. Dit geldt in het bijzonder als ik al onrustig ben: dan raak ik alleen maar nog meer in de war van alle details die je er nog eens bij haalt tijdens het gesprek, en begrijp ik je meestal toch niet correct.

Aan de andere kant kan ik me er pimpelpaars met gele stippen aan ergeren als behandelaars, begeleiders of verpleegkundigen “zeer directief” tot hun standaardhouding verheffen. Het leidt er namelijk ook regelmatig toe dat ik er feitelijk niets van begrijp, en dat begrip komt ook niet als ik rustig ben: wat je me niet hebt uitgelegd, kan ik niet begrijpen. Toen mijn arts me bijvoorbeeld mededeelde dat ze geen discussie aanging over het incident dat de dag tevoren had plaatsgevonden en dat ik een time-outbeleid kreeg als ik geen afspraken kon maken om het in het vervolg te voorkomen, vond ik het voor dat moment helemaal prima om een time-outprogramma te krijgen: het was vijf voor vijf, ik begreep niet eens wat ik precies misdaan had, laat staan wat ik kon doen om het in het vervolg te voorkomen, en ik wist wel dat mijn toestand nog steeds crappy was, zodat ik niet kon wachten tot mijn arts later die week dan die afspraken met me zou maken. Aan de andere kant begrijp ik er tot op de dag van vandaag – twee maanden later – helemaal niets van: is het time-outprogramma nou ingesteld om te voorkomen dat ik op de afdeling schreeuw of met een deur smijt (wat nu gezegd wordt, al zei men eerder steeds dat ik voor een time-outprogramma wel wat ergers moest flikken), of om te voorkomen dat ik weer impulsief naar buiten ga en daar ga dwalen en mogelijk ook schreeuwen (wat die bewuste avond naar mijn herinnering is gebeurd en wat de arts ook highlightte toen ze me commandeerde afspraken te maken of anders)? Vorige week ben ik buiten in paniek geraakt omdat ik de weg kwijt was geraakt, dwaalde ik hierdoor, heb ik om hulp geschreeuwd en kwam een verpleegkundige van een andere afdeling naar buiten omdat iemand zich zorgen had gemaakt. Ik moest toen ik terug was op de afdeling, echter niet in de time-out, terwijl dit exact was wat ik me herinner buiten te hebben gedaan op die bewuste avond in juni, en de arts zei heel duidelijk: “Zoiets kan niet nog eens gebeuren buiten.” Het enige wat ik vorige week niet had gedaan en destijds wel, was in een impuls naar buiten gaan (ik kwam van mijn hok), en mijn algehele gemoedstoestand was een stuk beter (maar dat telt niet, want mijn toestand wordt afgemeten aan mijn gedrag), maar het resultaat was toch hetzelfde? De regel in mijn crisissignaleringsplan is wel, dat ik pas in de time-out hoef als het niet werkt om me voor minstens een halfuur naar mijn kamer te sturen, maar destijds in juni had ik, eenmal uit mezelf terug op de afdeling gekomen, ook de hele avond op mijn kamer doorgebracht. Niemand heeft me iets uitgelegd. “Geen discussie, het is een mededeling.” Maar wat dan eigenlijk de mededeling is, snap ik niet.

Het wordt nog gecompliceerder als mensen wel in “discussie” gaan, maar daarbij automatisch vooronderstellingen maken over hoe ze bepaald gedrag moeten interpreteren. Mijn behandelaar vermijdt “discussie” met mij sinds januari, toen we een nogal gecompliceerde woordenwisseling hadden over een incident van toen. Om te beginnen herinnerde ik me het incident – waarbij ik in een flipbui midden op de weg stilstond – destijds niet. Nadat mijn arts vijf keer had gevraagd of ik erbij was en met “het zal wel” geen genoegen nam, gaf ik maar toe dat ik erbij was geweest, omdat er een verpleegkundige bij was geweest en die toch niet liegt in rapportages. Tja, het is gemakkelijk om dat te interpreteren als een poging om het incident in de doofpot te stoppen, en dus de conclusie te trekken dat je me gewoon moet straffen zonder inhoudelijk verder aandacht aan de situatie te schenken. Maar er speelde ook, dat er vrij automatisch vanuit werd gegaan dat ik min of meer bewust voor dit gedrag had gekozen en, als dat niet zo was, dan in ieder geval de grotere veiligheidskwestie begreep. Voor een deel doe ik dat inderdaad, maar niet volledig. Net als dat ik vorige week niet in de time-out ben gegaan, ga ik er ook maar niet tegenin als een verpleegkundige zegt dat ik nu wel op de weg mag lopen en daarvoor niet mijn vrijheden kwijtraak, maar ik snap er weinig van. Ik mag niet hopen dat ik, als ik eenmaal in de maatschappij terug ben, in een vergelijkebare situatie terecht kom. Want als ik nu om uitleg vraag over een bepaalde sociale regel en ik ga tegen een bepaalde interpretatie van mijn gedrag in, betekent dat “discussie” en is mijn serieuze vraag dus een overduidelijke poging tot manipulatie. Echt niet begrijpen is natuurlijk weer onmogelijk.

“Je doet het voor de aandacht.” Dat is gemakkelijk geconcludeerd, want elke vorm van negatief gedrag is volgens de gemiddelde hulpverlener meestal aandachttrekkerij. Op zich is dat logisch: het negatieve gedrag trekt immers daadwerkelijk de aandacht van de hulpverlener, ook al willen noch de cliënt, noch de hulpverlener dit: het is een eenvoudig principe uit de sociale psychologie dat negatief gedrag gemakkelijk opvalt. Gegeven deze feiten, zou ik dan ook veel vaker dan ik daadwerkelijk doe, moeten toegeven dat ik met mijn gedrag de aandacht trek. Maar de reden dat ik steevast tegen een dergelijke interpretatie protesteer, is, naast het feit dat het niet mijn bewuste bedoeling is om aandacht te krijgen, nog een andere: aandacht vragen wordt gezien als iets intrinsiek ongewensts.

Het is natuurlijk pertinent onjuist. Je trekt ook de aandacht als je gewoon iemands naam roept, en dat wordt (mag je hopen) niet afgestraft of genegeerd. Evenzo trek je de aandacht als je constant grappen maakt – en de cabaretier wordt hier grif voor beloond. En toch, zodra je in een hulpverleningssituatie bent en gedragsproblemen hebt, wordt “aandacht vragen” getypeerd als iets pathologisch. Hetzelfde geldt trouwens voor “manipuleren”, terwijl dit in essentie het doel van alle communicatie is: een persoon of situatie beïnvloeden.

Ja natuurlijk, ik begrijp wat de hulpverlener eigenlijk bedoelt: “Als het je bedoeling is om aandacht te vragen, dan doe je dat op een verkeerde manier.” Maar meestal wordt deze verkeerde manier van aandacht trekken, afgestraft door de cliënt botweg te negeren als hij het ongewenste gedrag vertoont, blijkbaar in de hoop dat hij dan vanzelf op de gewenste manier om aandacht komt vragen. Maar hierbij vergeten we de vaak gebrekkige cognitieve, communicatieve en sociale vaardigheden van de cliënt: hij is (nog) niet in staat op de gepaste manier om aandacht te vragen. En zo wordt gemakkelijk overgebracht dat de cliënt een gestoorde zucht om aandacht heeft. Feitelijk heeft ieder normaal mens behoefte aan een vrij grote hoeveelheid aandacht van andere mensen en is er aan deze behoefte bij cliënten met ongewenst gedrag, niets pathologisch.

Ik herinner me een studie die een aantal maanden geleden in een medisch vaktijdschrift is gepubliceerd, waarin het effect van antipsychotica op agressie bij verstandelijk gehandicapten werd onderzocht. De groep cliënten was onderverdeeld in drie subgroepen: één groep kreeg het atypische antipsychoticum Risperdal (risperidon), één groep kreeg het klassieke middel Haldol (haloperidol) en één groep kreeg een placebopil. Aan het eind van de studie bleek dat álle cliënten significant minder agressief gedrag vertoonden. De meest waarschijnlijke verklaring is hiervoor dat de agressie verminderde door het feit dat de mensen in de studie deelnamen en hierdoor veel aandacht kregen. De psychologische achtergronden van dit fenomeen vielen buiten het bestek van de studie, maar het is niet waarschijnlijk dat de cliënten een excessieve behoefte aan aandacht hadden. Het ging om bewoners van een instelling, die bovendien een ernstige ontwikkelignsstoornis hadden. Hierdoor zouden ze vermoedelijk neit in staat zijn uit zichzelf op een geaccepteerde manier om aandacht te vragen, hoeveel je ze ook vol zou stoppen met psychofarmaca en hoezeer je ze ook pedagogisch zou negeren. Bovendien, al zouden ze wel op een normale manier om aandacht hebben kunnen vragen, dan was de kans nog zeer klein dat ze het kregen, gegeven het feit dat zorgpersoneel tegenwoordig hier geen tijd voor heeft. Medische onderzoekers wel.

“Je doet het voor de aandacht.” Ja, klopt, en wat dan nog? Jij loopt ook de hele dag aandacht te trekken, alleen heb jij als hulpverlener de cognitieve, communicatieve en sociale competenties om dit op een aanvaardbare manier te doen. In plaats van de behoefte van je cliënten, die meestal alles behalve excessief is, te pathologiseren en daarom te negeren, leer je ze liever om op een acceptabele manier deze behoefte – die meestal trouwens complexer is dan puur “aandacht”, maar dat is stof voor een andere post – te uiten. In veel instellingen in de zorg is tegenwoordig een personeelstekort, waardoor het voro begeleiders, verzorgenden en verpleegkundigen vaak niet mogelijk is om aan de behoeften van cliënten tegemoet te komen, maar is daarmee de behoefte van de cliënt ongepast? En als je toevallig, zoals ik, van mening bent dat het er meer om gaat op welke manier je cliënt zijn behoeften uit, dan wélke behoeften hij uit, houd dan voortaan je beschuldigende toon achterwege als je tegen een cliënt zegt dat hij zich voor de aandacht misdraagt.

Vaak rationaliseren hulpverleners het feit dat ze bijvoorbeeld tegen me schreeuwen, met de mededeling: “Dat is wat jouw gedrag bij mij oproept.” Een nog extremere reactie is: “Ik moest het wel doen, want je luisterde niet.” Ik kreeg dergelijke reacties vooral veel op het trainingshuis in Apeldoorn en krijg ze nauwelijsk van verpleegkundigen op de psychiatrische afdeling. Op zich begrijpelijk, gezien het feit dat verpleegkundigen in de psychiatrie behoren te kunnen omgaan met storend of agressief gedrag, en mijn woonbegeleiders van destijds hier mogelijk minder ervaring mee hadden. En toegegeven: meestal volgt deze reactie op een situatie waarin ik bijvoorbeeld schreeuw of met deuren smijt. Maar dan nog: je wilt toch zo graag duidelijk maken dat je cliënt zelf verantwoordelijkheid moet nemen voor zijn gedrag? Geef dan eerst het goede voorbeeld, zou ik zeggen.

Cliënten kunnen zich ongepast gedragen. Hulpverleners ook. Het simpele feit dat de cliënt een psychiatrische stoornis of gedragsprobleem heeft en jij als hulpverlener niet, wil niet zeggen dat agressief gedrag, zoals schreeuwen, voor jou meer gepast is dan voor de cliënt. Stel je immers voor dat de cliënt, elke keer dat hij bijvoorbeeld schreeuwt, de schuld bij een ander legt door te zeggen dat die ander dit gedrag bij hem opriep! Jij zou deze situatie van verantwoordelijkheid afschuiven, niet accepteren. Dus waarom doe je het zelf dan wel?

Ik vind dit zelf een moeilijk sociaal concept, maar ik begrijp dat er zoiets als “uitlokking” bestaat, en dat agressie meer geaccepteerd wordt als dit was uitgelokt. Je kunt dit aan de cliënt uitleggen, door te zeggen dat hij begon met schreeuwen en jij daarop reageert door terug te schreeuwen. Echter dit is geen manier om je eigen gedrag goed te praten, maar om de context uit te leggen: soms schreeuwen hulpverleners, ook al zeggen ze dat hun cliënt dat niet mag. Daarmee is de hulpverlener nog wel zelf verantwoordelijk voor dit gedrag, ook al was het uitgelokt. Iedereen is immers verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag. In bepaalde situaties is het, voor “normale” mensen (en let erop dat de meeste cliënten niet tot deze doelgroep behoren!) begrijpelijk dat zij agressie tonen, omdat ze werden geconfronteerd met de agressie van een ander. Dat is niet hetzelfde als dat die ander de agressie opriep, alsof de persoon een robot is die wel agressief móet worden. Zo werkt het niet en het is ook buitengewoon verwarrend om op deze manier met cliënten, die vaak al een verminderd begrip van sociale regels hebben, te communiceren.